Blankett E112 – ladda ner som PDF gratis

Planerad vård i ett annat europeiskt land kan kräva dokumentation som visar att patienten har rätt till ersättning eller vård på rätt villkor. En nedladdad blankett E112 ger ett praktiskt underlag för sådana ärenden och kan användas när vården behöver planeras i förväg. Dokumentet är särskilt kopplat till situationer där en patient söker planerad behandling utanför bosättningslandet. Innan vården bokas bör uppgifterna kontrolleras mot aktuella krav hos Försäkringskassan eller motsvarande behörig institution, eftersom regler och benämningar kan ändras. För planerad vård krävs normalt blankett S2 eller E112, medan medlemskap inom EU, EES eller ett konventionsland behöver vara styrkt både vid akut och planerad vård för att rätt till vård ska kunna bedömas. PDF-formatet gör det möjligt att spara filen, skriva ut den och förbereda information om patient, vårdgivare och behandling utan att börja med ett tomt dokument.

Blankett E112 för planerad vård utomlands

• Underlag för uppgifter om patientens identitet, bosättning och försäkringstillhörighet.
• Fält som kan användas för att beskriva planerad behandling, vårdperiod och medicinskt behov.
• Plats för information om den utländska vårdgivaren, vårdinrättningen och den ansvariga kontakten.
• Struktur för datum, hänvisningar och andra uppgifter som kan behövas vid handläggning.
• Ett utskrivbart dokument som kan användas vid förberedelse av ansökan eller kontakt med behörig myndighet.

Vid användning är det viktigt att skilja mellan ett nedladdat formulär och ett beviljat beslut. En blankett i sig garanterar inte ersättning eller tillgång till behandling; uppgifterna kan behöva granskas och godkännas innan den planerade vården genomförs. Det är därför klokt att fylla i dokumentet noggrant, kontrollera namn och datum samt spara kopior av medicinska underlag och korrespondens. Patientens försäkringstillhörighet måste vara aktuell vid vårdtillfället, även när behandlingen är planerad. För personer som vistas eller bor i ett annat EU-, EES- eller konventionsland kan reglerna bero på bosättning, medlemskap och typen av vård. Den som är osäker på om ett äldre E112-formulär fortfarande gäller bör fråga Försäkringskassan vilken aktuell handling som ska användas, eftersom S2 ofta används som nuvarande benämning. Planerad vård bör alltså samordnas med myndighet och vårdgivare i god tid. PDF-filen fungerar då som ett tydligt arbetsunderlag, men beslut om rätt till vård fattas av behörig institution.

Gratis PDF: ladda ner blankett E112